Permanence Winterthur | Notfallpraxis

Geburtsdatum *

Männlich Weiblich Divers

+41

Kein Hausarzt

+41

Ich bestätige die Richtigkeit der obigen Angaben und ermächtige die Ärzte der Permanence meinen Hausarzt und weitere an meiner Behandlung beteiligte Ärzte über meine Gesundheitsstörung bei Bedarf zu orientieren. Abrechnungsdaten dürfen, an auswärtige Rechnungsstellen

(Krankenkassen, Inkassostellen, etc.) weitergegeben werden. Barzahlung für Patienten mit Wohnsitz im Ausland, mit ausländischer Krankenkasse oder ohne Versicherungsnachweis in der CH ist obligatorisch. Bei elektronischer Abrechnung mit der Versicherung wird dem Patienten nur auf ausdrücklichen Wunsch eine Kopie der Rechnung zugesandt. Ich erteile die Erlaubnis, die für die Rechnungsstellung erforderlichen Daten sowohl an die Rechnungsstellende, als auch an die mit einem allfälligen Inkasso beauftragte Institution oder dem damit betrauten Rechtsanwalt, sowie die zuständigen staatlichen Instanzen weiterzuleiten.

Im Falle von Rechtsstreitigkeiten gilt der Gerichtsstand Winterthur/Schweiz. Bitte sagen Sie Termine bis spätestens 24 Stunden im Voraus ab, andernfalls kann Ihnen der Termin in Rechnung gestellt werden.

Datum

Unterschreiben Sie hier mit Ihrer Maus oder Ihrem Finger (Tablet, Smartphone).

Ich bestätige mit meiner Unterschrift, die Korrektheit meiner obigen Angaben, dass ich die Informationen gelesen habe und damit einverstanden bin.

Weitere Informationen zum Datenschutz entnehmen Sie bitte der Datenschutzerklärung auf unserer Webseitewww.permanence-winterthur.ch/patienteninformation;die gleichen Informationen können beim Empfang bestellt und bezogen werden.

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Date of birth *

Male Female Divers

+41

No family physician

+41

I confirm with my signature that the statements made above are true. I agree that the Permanence passes my medical information to my family physician and other physicians involved in the treatment. Administrative information can be handed over to external offices (insurance companies, encashment agencies, etc.). Non-Swiss residents are obliged to pay in cash. In case of a direct electronic invoicing to the insurance a copy will be sent to the patient on special reguest only.

Liability and related claims against Permanence doctors stall be governed by Swiss law and the applicable court of jurisdiction shall be in Winterthur in Switzerland.

If an appointment cannot be met and has not been cancelled at least 24 hours before, the time may be invoiced.

Date

Sign here with the mouse or finger (tablet, smartphone).

With my signature I certifiy that the above given informations are correct, that I read and understood the above given information and that I agree with it.

For more information on data protection, please refer to the data protection declaration on our website www.permanence-winterthur.ch/patienteninformation; the same information can be ordered and obtained at the reception.

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Data di nascita *

Maschile Femminile Divers

+41

Nessun medico di famiglia

+41

Confermo la correttezza delle dichiarazioni fatte. Autorizzo i medici della Permanence di diffondere informazioni sul mio stato di salute al medico di famiglia e altri medici di competenza. In più permetto la trasmissione di dati amministrativi ad uffici esterni (cassa malattia, ufficio d’incasso ecc.). Pazienti con residenza estera devono pagare in contanti. La Permanence manda la fattura elettronica alle assicurazioni, solo su inchiesta venga delle copie della fattura al paziente.

In caso di controversia si applica la giuridizione di Winterthur/Svizzera.

In caso di un appuntamento mancanto senza cancellazione 24 ore prima dell’appuntamento, la consultazione sarà fatturata.

Data

Firma qui con il mouse o con il dito (tablet, smartphone).

Dichiaro con la mia firma che le mie informazioni dati sopra sono corrette, che ho letto e compreso le informazioni sopra e che sono d'accord.

Per ulteriori informazioni sulla protezione dei dati per favore riferisci a la dichiarazione sulla protezione dei dati sul nostro sito web www.permanence-winterthur.ch/patienteninformation; le stesse informazioni possono essere ordinate e ottenute presso la reception.

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Notfallpraxis
7 – 22 Uhr
365 Tage

Als Notfallpraxis behandeln wir Sie auch ohne Voranmeldung. Unsere erfahrenen Fachärzte und medizinischen Praxisassistenten stehen bereit, um Ihnen zu helfen.

Im lebensbedrohlichen Notfall: rufen Sie die 144 (Ambulanz)

_

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Dringender Hausbesuch

Weitere Notfallnummern

Kindernotfälle

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